кПТСР и ПТСР: в чём разница

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиться после крайне страшного или опасного события. Человека снова и снова накрывают воспоминания, он избегает всего, что напоминает о случившемся, и живёт с постоянным чувством угрозы. Комплексное ПТСР (кПТСР, CPTSD) в МКБ-11 выделяют отдельно: к симптомам ПТСР добавляются стойкие трудности с саморегуляцией. Человеку сложнее справляться с эмоциями, сохранять устойчивое отношение к себе и строить близкие отношения. Чаще это связано не с одним эпизодом, а с длительной или повторяющейся травмой.

Зачем вообще разделять ПТСР и кПТСР

Долгое время врачи и исследователи замечали: у части людей последствия травмы не укладываются в картину классического ПТСР. Особенно часто это встречалось у тех, кто пережил насилие в детстве, домашнее насилие, плен, длительную войну или систематическое унижение, то есть жил в угрозе долго и без возможности быстро выйти из ситуации.

Поэтому в МКБ-11 ВОЗ ПТСР и кПТСР выделили отдельно. Обзор Brewin et al. (2017) показывает, что это не формальность: у людей с кПТСР чаще бывает множественная или хроническая травма, а повседневная жизнь страдает сильнее.

В России на практике пока чаще опираются на МКБ-10, где есть код F43.1 для ПТСР, но нет отдельной рубрики для кПТСР. Поэтому понимание различий полезно и пациентам, и специалистам: так проще точнее описать симптомы и выбрать подходящую помощь.

Что такое ПТСР по МКБ-11

ПТСР в МКБ-11 описано компактнее, чем в DSM-5 (американская классификация). Нужны три группы симптомов после травматического события — «чрезвычайно угрожающего или ужасающего»:

1. Повторное переживание в настоящем — воспоминание сопровождается ощущением, что событие происходит снова: флешбэки, кошмары, телесные реакции на напоминания.
2. Избегание — сознательный отказ от мыслей, чувств, людей и мест, связанных с травмой.
3. Ощущение угрозы — гипербдительность, повышенная реакция испуга, трудности с концентрацией.

Симптомы должны сохраняться несколько недель и заметно мешать работе, отношениям или другим сферам жизни.

Типичные примеры одного травмирующего события: авария, нападение, стихийное бедствие, единичный боевой эпизод, внезапная смерть близкого при тяжёлых обстоятельствах. Подробнее о ПТСР после боевых действий — в статье «ПТСР у ветеранов».

Что такое кПТСР по МКБ-11

Комплексное ПТСР включает все три группы симптомов ПТСР плюс нарушения саморегуляции (DSO — disturbances in self-organization). Их тоже три:

1. Дисрегуляция аффекта — трудно управлять эмоциями: резкие вспышки гнева или плача, онемение, ощущение «переполненности» чувствами.
2. Негативный образ себя — стойкое чувство вины, стыда, бесполезности: «со мной что-то не так», «я сломан(а)».
3. Трудности в отношениях — дистанцирование от близких, страх доверять, повторяющиеся конфликты или зависимые связи.

По концепции ВОЗ, кПТСР чаще связано с множественной, повторяющейся или длительной травмой, из которой было сложно или невозможно уйти: детское насилие и пренебрежение, систематическое домашнее насилие, плен, пытки, длительная эксплуатация.

Karatzias et al. (2017) на выборке людей, обращавшихся в травма-центр, показали: профиль симптомов кПТСР статистически отличим от «чистого» ПТСР, а у людей с кПТСР чаще встречались множественные детские травмы и более высокий уровень нарушений функционирования.

Главное отличие в одной таблице

Сложная травма и одно событие: почему это важно

Сложная (комплексная) травма — термин для описания опыта, когда травма повторялась, длилась, происходила в детстве или в условиях полной зависимости от агрессора. Такой опыт перестраивает реакцию «бей — беги — замри» и базовое представление о себе и мире.

Одно событие тоже может вызвать тяжёлое ПТСР — особенно если угроза была смертельной. Но при одном событии реже формируется тот «слой» нарушений саморегуляции, который характерен для кПТСР.

Важный нюанс: граница не жёсткая. Человек после одной аварии может иметь симптомы, похожие на кПТСР, если до этого был травматичный детский опыт. И наоборот — после длительного насилия доминируют симптомы ПТСР без полного набора DSO. Поэтому диагноз ставят по совокупности симптомов и истории, а не по «галочке» в списке травм.

Как это ощущается в жизни

ПТСР

Человек может избегать места, где случилась авария, не выдерживать звуки, похожие на удар, просыпаться от кошмаров. На работе — рассеянность и раздражительность; дома — ощущение, что «опасность может вернуться в любой момент». Близкие замечают эмоциональную отстранённость, хотя человек может не связывать это с травмой.

По данным обзора Brewin et al. (2017), кПТСР выделяет группу людей с более частой множественной травмой и более выраженным снижением функционирования по сравнению с «чистым» ПТСР — независимо от того, насколько «тяжёлым» выглядело одно событие в списке.

кПТСР

Картина шире и часто тянется годами. Человек может годами не понимать, откуда взялись вспышки гнева, самокритика или ощущение «я не имею права на хорошую жизнь». Отношения чередуются между сильной привязанностью и резким отдалением. Иногда добавляются диссоциативные эпизоды — ощущение «отключения» от себя или реальности.

Обе картины могут сосуществовать с депрессией, тревожными расстройствами, зависимостями или пограничными чертами личности. Разграничение — задача специалиста.

Если симптомы длятся меньше месяца после события, речь может идти об острой стрессовой реакции — она часто проходит сама или с краткой поддержкой. ПТСР и кПТСР диагностируют, когда нарушения сохраняются дольше и стабильно мешают жизни.

МКБ-11, DSM-5 и российская практика

МКБ-11 (ВОЗ): ПТСР и кПТСР — два отдельных диагноза.

DSM-5 (США): отдельного кПТСР нет. Часть симптомов DSO описывают через «диагностические уточнения» или другие расстройства. Обзор Brewin et al. (2017) отмечает: по оценкам на DSM-подобных опросниках, распространённость ПТСР по МКБ-11 у взрослых может быть ниже, чем по DSM-5 — из-за более строгих критериев переживания «в настоящем».

МКБ-10 (Россия, до полного перехода): один код F43.1 для ПТСР; кПТСР как отдельная рубрика не выделена. На приёме важно описать полную картину — в том числе длительность травмы и проблемы с самооценкой и отношениями.

Для исследований и скрининга по критериям МКБ-11 разработан International Trauma Questionnaire (ITQ) — опросник Cloitre et al. (2018), который оценивает и ПТСР, и кПТСР. Это инструмент для специалистов и исследований, не замена клинического диагноза.

Оценить фон стресса и детский опыт

Онлайн-опросники не ставят диагноз ПТСР или кПТСР, но помогают оценить смежные области — уровень стресса и травматичный опыт детства — и подготовиться к разговору со специалистом.

Если баллы высокие или вы узнали себя в описании симптомов — это повод записаться к психологу или психиатру, а не повод «ставить себе диагноз» по интернету.

Что происходит в нервной системе

После травмы мозг может долго работать в режиме выживания: миндалевидное тело реагирует на напоминания так, будто угроза реальна, а префронтальная кора хуже «тормозит» эту реакцию. При длительной или ранней травме добавляется перестройка базового тонуса нервной системы — гипербдительность, трудности с расслаблением, «замирание» в стрессе.

Поливагальная теория описывает это через три режима: социальная вовлечённость, мобилизация (бей/беги) и «замирание». Подробнее — в статье «Поливагальная теория: нервная система и безопасность».

Чем помогают: терапия и самопомощь

Доказательные методы

При ПТСР и кПТСР хорошо изучены:

• КПТ, ориентированная на травму — работа с избеганием, убеждениями и постепенное безопасное столкновение с триггерами. Мета-анализы показывают устойчивый эффект при соблюдении протокола.
• EMDR — переработка травматических воспоминаний через движения глаз или другие каналы стимуляции; часто выбирают при «застрявших» образах одного события.
• Схема-терапия — для устойчивых паттернов «я плохой / меня бросят», часто актуальных при кПТСР после ранней травмы привязанности.

Краткий обзор трёх подходов — в материале «КПТ, ЭМДР, схема-терапия: краткие гиды». При кПТСР терапия обычно длиннее: сначала стабилизация и навыки регуляции, потом работа с воспоминаниями.

Для кПТСР Cloitre et al. и коллеги подчёркивают поэтапность: сначала безопасность и навыки, затем переработка травмы — чтобы не перегружать человека раньше времени.

К кому обращаться

• Психолог / психотерапевт — терапия травмы (при наличии подготовки).
• Психиатр — диагностика, оценка сопутствующих расстройств (депрессия, паническое расстройство), при необходимости медикаментозная поддержка (назначает только врач).

Самопомощь: когда накрывает остро

Самопомощь не заменяет терапию, но может снизить остроту реакции «здесь и сейчас». Физиологический вздох — двойной вдох через нос и длинный выдох через рот — за минуту снижает возбуждение вегетативной нервной системы:

Дополнительно помогают заземление (назвать вслух предметы вокруг), ограничение изоляции (один надёжный контакт), режим сна и снижение алкоголя как «самолечения».

Коротко

ПТСР по МКБ-11 — переживание травмы в настоящем, избегание и ощущение угрозы после чрезвычайного события. кПТСР добавляет нарушения саморегуляции и чаще связано с повторяющейся или длительной травмой. Оба состояния поддаются помощи; при кПТСР путь обычно длиннее и начинается со стабилизации. Если узнали себя в описании — обратитесь к психологу или психиатру: самодиагностика по статье или тестам не заменит профессиональную оценку.

Часто задаваемые вопросы